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domingo, 6 de outubro de 2013
SUGESTÃO DE UM PROGRAMA DE CURSO
FARMACODINÂMICA CLÍNICA CASO CLÍNICO 1
FACULDADE ATENEU
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMACOLOGIA CLÍNICA
FARMACODINÂMICA CLÍNICA
CASO CLÍNICO 1
EQUIPE: CÉSAR AUGUSTO
JOSÉ GERARDO.
DESCRIÇÃO.
1) Um senhor de 60 anos dirige-se a farmácia para adquirir comprimidos efervecentes de AAS, anti-inflamatório de venda livre, com a finalidade de combater sintomas de gripe. Indagado pelo farmacêutico sobre a presença de alguma patologia e sobre o uso de outros medicamentos, o paciente informa que faz uso contínuo de 2 medicamentos, Varfarina e Digoxina pois possui trombose e insuficiência cardíaca. Há riscos de efeitos indesejáveis ou até mesmo toxicidade para este paciente na associação destes medicamentos diante das patologias apresentadas?
Sim. A VARFARINA, apresenta na associação com ASS um ↑ risco hemorrágico, é grave, e deve-se monitorar evidências de sangramento. No caso apresentado o farmacêutico deve sugerir a não tomasda em, associação, e partir para um alternativo em fase do quadro..." combater sintomas de gripe" Assim, a equipe Cesar Venâncio e José Gerardo sugere: Parecetamol.
ParacetamolDCI ou acetaminofeno é um fármaco com propriedades analgésicas, mas sem propriedades antiinflamatórias clinicamente significativas. Atua por inibição da cascata do ácido araquidónico, impedindo a síntese das prostaglandinas, mediadores celulares pró-inflamatórios, responsáveis pelas várias manifestações da inflamação, como o aparecimento da dor. Esta substância tem também efeitos antipiréticos. É utilizado nas seguintes formas de apresentação: cápsulas, comprimidos, gotas, xaropes e injectáveis. Actualmente é um dos analgésicos mais utilizados, porém é altamente perigoso para o fígado devido ao seu alto potencial hepatotóxico, não devendo ser utilizadas mais que 4000 mg diárias (8 comprimidos de 500mg).4 Crianças com menos de 37 kg tem a dose limite diária em 80 mg/kg.5 Em indivíduos adultos pode ocorrer toxicidade em doses únicas de 10 - 15 g (20 a 30 comprimidos de 500mg) (150 - 250 mg/kg) e uma dose de 20 a 25 g (40 a 50 comprimidos de 500mg) pode levar a fatalidade.
Justificativa de apresentação.
Fundamentação.
1.Comprimidos efervecentes de AAS.
Ácido acetilsalicílico 500 mg.
O ácido acetilsalicílico tem, entre outras, a capacidade de evitar o agrupamento das plaquetas, componentes do sangue que agem na formação dos coágulos sangüíneos. Ao inibir o agrupamento das plaquetas, o ácido acetilsalicílico previne a formação de coágulos(trombos) nos vasos sangüíneos, evitando assim certas doenças cardiovasculares.
Interações Medicamentosas de AAS.
Alguns efeitos do ácido acetilsalicílico no trato gastrintestinal podem ser potencializados; Pode ser aumentada a atividade dos anticoagulantes cumarínicos e a atividade hipoglicemiante das sulfoniluréias. Os anticoagulantes podem acentuar o efeito hemorrágico do ácido acetilsalicílico sobre a mucosa gástrica. O ácido acetilsalicílico diminui o efeito de agentes uricosúricos como a probenecida e a sulfinpirazona. Barbitúricos e outros sedativos; podem mascarar os sintomas respiratórios da superdosagem com ácido acetilsalicílico e tem sido relatado aumento da toxicidade daqueles. A atividade do metotrexato pode estar marcadamente acentuada e sua toxicidade aumentada. AAS está contra-indicado a pacientes com doenças no estômago, fígado e rins. Não deve ser usado em hemofílicos e naqueles pacientes que estejam fazendo uso de anticoagulantes.
2.Varfarina.
A varfarina ou warfarina é um fármaco do grupo dos anticoagulantes, que é usado na prevenção das tromboses. É usada também em altas doses como veneno para roedores.
Registo de Warfarin na Base de Dados de Substâncias GESTIS do IFA, accessado em 18 de Dezembro de 2007
http://gestis-en.itrust.de/nxt/gateway.dll/gestis_en/035400.xml?f=templates$fn=default.htm$3.0
Usos clínicos.
Prevenção de trombose arterial ou venosa;
Prevenção de embolias em arritmia cardíaca, especialmente fibrilação atrial e outras patologias cardíacas, como nas valvulopatias secundárias à doença cardíaca reumática; Prevenção de recidivas de embolia pulmonar.
3. Digoxina.
Digoxina é um fármaco utilizado no tratamento de problemas cardíacos. É um digitálico, ou seja, um glicosídeo cardiotônico, e é proveniente da planta (Digitalis lanata). Tem efeito inotrópico positivo, ou seja, aumenta a força de contracção cardíaca Seu modo de acção é por meio da ligação reversível à Na+/K+ ATPase. Ao inibi-la, a digoxina aumenta a quantidade de sódio no cardiomiócito. Isto vai inibir a Bomba de sódio-cálcio (integra 3 Na+ por 1 Ca2+ eliminado do meio intracelular), diminuindo assim a excreção de cálcio. Desta forma vai haver um aumento da concentração de cálcio no interior da célula, o qual vai ser armazenado no reticulo sarcoplasmático, aumentando assim a quantidade de cálcio disponivel em cada potencial de acção. Consequentemente aumenta a força de contracção do coração (efeito inotrópico positivo) e diminui a frequência cardíaca (pois mais cálcio significa um maior período refractário).O meio pela qual é eliminada é normalmente pelo rim, e é nefrotóxica.
A digoxina pode ser utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca e da bradicardia.
Para o tratamento da insuficiência cardíaca a digoxina é por vezes tomada juntamente com diuréticos, os quais vão diminuir a concentração de potássio no plasma, aumentando assim os efeitos da digoxina (visto que diminui a competição no sítio de ligação do potássio na bomba Sódio/Potássio-ATPase). Este efeito combinado pode provocar arritmias.
Resumo com base em estudos clínicos.
referencia.
Dr. Caio Fernandes. Referência: Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial Fibrillation. Morten L. Hansen, MD, PhD; Rikke Sorensen, MD; Mette T. Clausen et al. Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441.
Resumo: O estudo analisa, em um banco de dados dinamarquês, o risco de sangramento atribuído a diferentes regimes de tratamentos para prevenção de eventos tromboembólicos em portadores de fibrilação atrial.
Introdução: Em pacientes portadores de fibrilação atrial (FA), a presença de comorbidades como a doença coronariana é muito frequente. Por causa da menor proteção conferida pelo uso isolado da aspirina, na tentativa de redução de eventos cerebrovasculares em pacientes de alto risco, é frequente a associação de dois antiplaquetários ou, por vezes, da terapia tripla. A segurança destas diferentes associações, entretanto, ainda não foi adequadamente estudada.
Objetivos: Avaliar o risco de sangramento das diferentes associações de antiplaquetários e anticoagulantes em pacientes internados com o diagnóstico de FA num registro nacional dinamarquês.
Métodos: Foram analisados todos os cidadãos dinamarqueses submetidos a internação hospitalar por FA de 1997 a 2006. Trata-se de um banco de dados com 118.606 pacientes. Destes, 82.854 (69%) sobreviveram à internação índice e receberam alta com profilaxia de eventos tromboembólicos. Ao final do período de seguimento médio de 2,6 anos, a incidência total de sangramento foi de 11,4% (13.573 pacientes).
Resultados: A taxa de sangramento foi mais alta nos pacientes em uso da associação de clopidogrel e varfarina (13.9% por paciente-ano) e naqueles em uso de terapia tripla (15,7% por paciente-ano). Usando-se o risco de sangramento pela varfarina como referência, os hazard ratios [HR] para sangramento foi 0,93 (IC 95% 0,88-0,98) para o AAS; 1,06 (0,87-1,29) para o clopidogrel; 1,66 (1,34-2,04) para a aspirina + clopidogrel; 1,83 (1,72-1,96) para varfarina + AAS, 3,08 (2,32-3,91) para varfarina + clopidogrel, e 3,70 (2,89-4,76) para varfarina + AAS + clopidogrel. A proteção contra eventos isquêmicos cerebrovasculares conferida pela a varfarina foi maior que aquela conferida pela monoterapia com AAS ou clopidogrel, e a mesma oferecida pelas associações duplas ou tripla. O risco de morte aumentou significativamente naqueles pacientes que apresentaram episódio de sangramento.
Conclusão: Os autores concluem que, em situações da vida real, os episódios de sangramento são maiores do que aqueles reportados por estudos prévios, fundamentalmente pelo fato deste banco de dados incluir um número expressivo de pacientes no início da terapia de anticoagulação oral (ACO), sabidamente o período de maior incidência de sangramento. Particularmente, as associações entre clopidogrel e varfarina e a terapia tripla aumentaram o risco de sangramento em cerca de 3 vezes, inclusive com aumento na taxa de mortalidade.
Perspectiva: Este estudo evidencia a importância da avaliação adequada do risco de sangramento nos pacientes de alto risco candidatos a ACO. Particularmente o clopidogrel associado à varfarina, e a terapia tripla apresentaram o pior perfil de segurança. Consequentemente, a terapia combinada deve ser avaliada com cautela nos pacientes de alto risco e, quando imprescindível, deve ser mantida pelo menor aperíodo de tempo necessário.
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